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ファーマウェイ定例勉強会 【平成27年10月】

今回の勉強会では、株式会社ケーエスケーご担当の方に、医療安全管理の実践についてご講演頂きました。下記に詳細な内容について記載します。

 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業において発生件数が多く報告されているのは、数量間違い、薬剤取り違え、規格・剤型間違えである。

1件の重大な事故の裏には軽度な事故が29件潜んでおり、さらに大事には至らなかったひやり・ハット事例は300件にも及ぶといわれている(ハインリッヒの法則)。薬局内でインシデントレポートを収集し、対策を検討・実践していく事が、重大な事故の芽を摘むことにつながる。その際、誰がしたかというように責任を追及していくのではなく、なぜ起こったのかという要因分析→対策志向型で取り組むことが大切である。

  医療事故防止のための5カ条として下記の事が挙げられる。

 ①医療事故はいつでも起こりうるものであるという危機意識を常にもち、業務にあたる

  人は必ず事故を起こすという認識を持つこと。

  事故防止対策をシステムとして構築すること。

 ②指差呼称を徹底する

  指差呼称は何もしないときに比べてエラーを6分の1に減らす効果があるという報告がある。

 ③当たり前のこと(整理・整頓・清掃・清潔・躾)をきちんとすることを心掛け、業務に当たっては基本的事項の遵守と確認、再確認を徹底する。

  整理:いるものといらないものをはっきりと分けていらないものを処分すること

  整頓:いるものを使いやすいようにきちんと置き、誰でもわかるように明示すること

  清掃:常に掃除をし、きれいにすること

  清潔:整理・整頓・清掃の3Sを維持すること

  躾 :決められたことをいう自摸正しく守る習慣づけのこと

④自己の健康管理には充分留意し、不調の場合は特に慎重な態度で業務にあたる。

⑤危険に対する感受性(危険を予知し、予測する能力)を養う

 危険予知トレーニング(KYT)を通じて危険性に対する感受性を高める

 

医療安全を実現するには問題点を絞って重点的に改善することが大切である。改善を繰り返し、全職員が高い意識で取り組むことがより良い医療を提供するための質の改善活動につながる。改めて安全管理の重要性を確認することが出来、非常に有意義な勉強会となりました。

情報更新日:2015年10月19日
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