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ファーマウェイ定例勉強会【平成29年2月】

今回の勉強会では、株式会社 ニチイ学館のご担当の方に、調剤薬局における調剤報酬とレセプトについてご講演いただきました。 

 保険調剤における薬剤と調剤に要した費用を調剤報酬といい、調剤報酬点数表で算定する。保険給付はこの点数表に掲載されている行為のみで、掲載されていない行為は保険給付として認められない。

保険診療とは保険医療機関の保険医により行われる診療行為であり、保険調剤とは、保険医が交付した処方箋に基づき保険薬局の保険薬剤師が行う調剤のことをいう。

保険薬局と保険薬剤師が、保険調剤を行う場合に守らなければならない規則が、「保険薬局および保険薬剤師療養担当規則である。その他、薬剤師法により薬剤師は「調剤、医薬品の供給等により、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、国民の健康な生活を確保する」ことを任務とする旨が定められている。 

調剤報酬の構成は調剤技術料(調剤基本料及び加算・調剤料及び加算)、薬学管理料(薬剤服用歴管理指導料および加算、かかりつけ薬剤師指導料および加算、かかりつけ薬剤師包括管理料、外来服薬支援料、在宅患者訪問薬剤管理指導料および加算、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び加算、在宅患者緊急時共同指導料および加算、退院時共同指導料、服薬情報等提供料、在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料)、薬剤料および特定保健医療材料料の4つから成る。

調剤基本料は処方箋受付1回につき算定し、時間外、休日、深夜の各加算がある。

調剤料は内服薬、頓服薬、浸煎薬、湯薬、注射薬、外用薬ごとに算定する。

調剤料に対する加算としては、無菌性剤処理加算、麻薬加算、向精神薬・覚せい剤原料・毒薬加算、時間外加算、休日加算および深夜加算、自家製剤加算、計量混合調剤加算がある。

薬剤服用歴管理指導料に対する加算としては、麻薬管理指導加算、重複投与・相互作用等防止加算、特定薬剤管理指導加算、乳幼児服薬指導加算がある。

 作成した調剤報酬明細書(レセプト)は審査支払機関(支払基金または国保連合会)に提出する。

レセプトは1日から末日を1ヶ月単位とし、末日で締めを行い、翌10日までに審査支払機関へ提出(送信)することで報酬請求となる。提出したレセプトは点検・審査等が行われ、誤りや不備があり点数に増減があった場合は薬局へ「増減点数連絡書」が通知される。

また、点検・審査等の結果、内容確認のために薬局へ「返戻内訳書」とレセプトが戻される。このことを返戻という。返戻されたレセプトは、内容を確認し、再提出を行う。

審査機関は審査の充実と保険者によるレセプト点検等による事務処理負担の軽減を目的とし、従来の単月点検のほかに突合点検と縦覧点検を取り入れている。

突合点検とは、処方箋を交付した医療機関のレセプトと調剤を行った薬局のレセプトを患者単位で照合し審査することである。主な点検内容は、傷病名と投薬内容(医薬品の適応、投与量、投与日数)である。

また縦覧点検とは、同一医療機関の同一患者のレセプトを複数月にわたって照合ししんさすることである、主な点検内容は診療行為の回数である。

薬局における返戻を少しでも減らすためには、保険の確認を徹底することが必要となる。

調剤報酬の基礎から改めて解説いただき、非常に有意義な勉強会となりました。

情報更新日:2017年03月31日
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